随着对RA病因及发病机制的研究不断深入，传统改善病情抗风湿药(DMARDs)、糖皮质激素以及生物制剂等多种药物被用于RA的治疗，在一定程度上控制了RA病情的发展。但目前仍有一部分患者在正规足量使用两种及两种以上DMAEDs药物6个月，亦或使用生物制剂后疾病活动度仍未得到明显改善，或是随着病情的发展，逐渐产生耐药性，这类患者称为难治性类风湿关节炎(refractoryrheumatoidarthritis，RRA)。与普通RA临床特征比较，RRA关节肿痛更剧烈、关节受累数量更多、晨僵时间更长、关节损害更明显，炎症反应更明显。因RRA长期处于高疾病活动度，病情得不到较好的控制，关节破坏较严重且易累及其他脏器，同时严重影响患者应对疾病的心理，加重其经济负担。对于RRA患者，目前临床常采取的治疗方案为多种DMARDs联用和（或）生物制剂，但是仍有药物不耐受，或因药物累及消化系统、血液系统等其他脏器表现。
一、络脉痹阻与RRA发病络脉是气血汇聚之处，可“濡筋骨、利关节”，具有贯通营卫、环流经气、渗透气血、互化津血的生理功能。RRA发病之初，常因感受风寒湿等邪侵袭，导致络气郁滞，不通则痛而为痹，表现为关节疼痛、屈伸不利。痹者闭也，以气血为邪之所闭，不得通行而痛也。RRA亦可因治疗不当或是对药物不敏感，病邪久羁不退，由表及里，由气及血，导致机体气血津液运行失常，津液凝结为痰，血液留滞为瘀，痰瘀阻滞络脉，表现为关节疼痛剧烈、肿胀不消，甚者出现关节畸形。处于肢节末端之络脉，气血分布较稀疏，易为邪气所伏，故RRA病变多见于掌指、指间关节等肢体远端关节。
二、外感寒湿是RRA病情反复的常见诱因RRA患者常因感受风寒湿热等外邪或劳累时诱发，即六淫邪气可乘经络气血亏虚时，逆犯并潜伏入络，伏邪后又趁络虚或挟新邪而使痹病发作。且“寒性凝滞”“湿性重浊”，更易致RRA病情缠绵难愈。寒湿痹阻经络日久，易致寒凝痰瘀、肢节失于气血温煦濡养，导致关节僵硬、变形。在对RA稳定期患者临床症状与气象指标研究过程中发现，日温度差越大，患者整体关节疼痛越重；相对湿度越高，关节压痛数量和患者整体关节痛程度越高。
三、从络脉痹阻论RRA的治疗——“络以通为用”1、化痰通络法痰浊可随气而运行全身，内可达五脏六腑，外至四肢百骸、肌肤腠理，可停滞多处而致多种症状，且又易挟邪而发，因而临床上形成的病证繁多，且病势缠绵、病程较长。RRA长期病情得不到控制，久病痰瘀停滞于关节，痰浊阻络，经脉不畅气血濡养失常，可见关节肿大变形、屈伸不利。临床上可选择半夏、僵蚕、胆南星等化痰；地龙、川芎等通络，使痰化则络通。《丹溪心法》云:“善治痰者，不治痰而治气。气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”临证时可配陈皮、木香、乌药等理气药，使气顺则痰消。
2、逐瘀通络法瘀血停滞于关节经络，可见关节肿痛，痛处固定;留着于皮肤，可见皮肤青紫、瘀点，严重者可有皮下结节。《景岳全书》亦云:“盖痹者，闭也，以血气为邪所闭，不得通行而病也。”故常用活血化瘀，散结止痛之法。临床上常用姜黄、川牛膝、延胡索等活血行气，通络止痛。若疼痛明显，可用乳香、没药。“病久则邪正混处其间、草木不能见效，当以虫蚁疏逐”，故临床可用全蝎、蜂房等虫类药物，以破血逐瘀，散结止痛。
3、其他对于病程较长、用药复杂的一类RRA患者，还应考虑久病致虚，临床上侧重扶正祛邪，通络止痛。另治疗应根据RRA患者风、寒、湿、热邪气轻重对症用药。朱跃兰教授治疗该证型RRA患者时，常以温经通络、化痰散瘀为基本治疗原则，以加味芍甘附子汤为基础方，佐以川牛膝、全蝎、僵蚕等逐瘀散结之药，随证加减临床疗效显著。加味芍甘附子汤由附子、甘草、芍药、青风藤、鸡血藤组成。
在治疗RRA时，应重视藤类药物的作用。“凡藤蔓之属，皆可通经入络，此物善治风疾，故一切历节麻痹皆治之”。藤能入络，络能通脉，还可引诸药达于四肢病所。现代药理学研究证实雷公藤、青风藤、海风藤具有抗炎、镇痛、免疫抑制等多种药理作用。
编辑：侯鸿宇内蒙古医科大学中医临床学院研究生，师从风湿病专家吕新亮教授，研究方向：中医药治疗风湿免疫病。扫一扫